A continuación damos respuesta a una serie de preguntas que nuestros clientes nos hacen habitualmente frente a consultas sobre temas de salud.
Cuando una empresa Prepaga de Salud o una Obra Social no cumplen con sus obligaciones, el paciente puede hacer valer sus derechos que son garantizados en primer lugar por la Constitución Nacional y por distintas leyes que regulan el derecho de la salud. Sin dejar de mencionar que la relación que existe entre afiliados y obras sociales o prepagas es una relación de consumo que encuentra protección en la Ley 24.240 de Defensa del Consumidor.
Por lo general como se trata de temas que deben resolverse de manera urgente, y que no admiten espera los reclamos se canalizan mediante la Acción de Amparo judicial que garantiza rápidos resultados en favor de los afiliados.
Las personas discapacitadas, y los niños gozan de protección especial.
¿Cuáles son los principales problemas que enfrenta un paciente?
Por nuestra experiencia en el ejercicio profesional, los problemas que se presentan principalmente son los siguientes:
1.- Rechazo de cobertura de un determinado tratamiento, medicamento, intervención quirúrgica y/o estudios médicos que han sido indicados al paciente por su médico tratante.
2- Baja de afiliaciones so pretexto de la existencia de preexistencias o supuestas falsedades en las declaraciones juradas.
¿Cómo debe actuar un paciente frente a un incumplimiento?
Recomendamos cumplir los siguientes pasos:
1) presentar un reclamo ante la empresa que puede ser “a mano alzada» o también a través de una computadora, para imprimirlo luego;
2) indicar los datos personales del paciente, lo que se está requiriendo (medicamento, tratamiento, reintegro de gastos, afiliación, etc.), adjuntando una copia de la documentación que fundamente el pedido (historia clínica, orden médica, etc.) y solicitar que resuelvan el pedido en un plazo máximo de 48 horas;
3) presentar el reclamo en la mesa de entrada de la obra social o prepaga, que lo reciba algún empleado y
4) Muy Importante: que el empleado que lo reciba coloque en la copia, sello, recepción, fecha y firma.
De esta manera el paciente tiene una herramienta fundamental para hacer valer sus derechos.
De todas maneras, siempre es recomendable consultar a un abogado de confianza que puede enviar una carta documento exigiendo los cumplimientos.
¿Qué trámite es más rápido para obtener un buen resultado en los reclamos?
Una vez presentado el reclamo, se puede llegar a una solución del conflicto mediante acuerdos entre paciente y obra social o prepaga, y si esto no ocurre se puede reclamar judicialmente a través de acción de amparo.
Los amparos de salud son reclamos judiciales de acción inmediata y eficaz, que permiten proteger los derechos del paciente cuando las empresas de medicina prepaga o las obras sociales no cumplen con la obligaciones a su cargo impuestas por ley e incluidas en el P.M.O. (Programa Médico Obligatorio) y debe ser cumplida sin excepciones.
¿Qué es el Programa Médico Obligatorio (PMO)?
Es una canasta básica de prestaciones obligatorias para todas las prepagas y obras sociales, que deben cubrir como mínimo en cualquiera de sus planes a favor de los pacientes.
Se puede consultar en el sitio web de la Superintendencia de Servicios de Salud qué prestaciones están incluidas.
¿Qué tipos de casos son más comunes?
Uno de los casos más comunes es el tratamiento de fertilidad.
La Ley de Fertilidad establece la obligación de cubrir al 100% 4 tratamientos de baja complejidad por año y 3 tratamientos de alta complejidad por año.
Cuando se obtiene el alta en una Obra Social o Prepaga, ya se tiene el derecho a acceder a los tratamientos de fertilidad, sin que exista período de carencia porque estos tratamientos forman parte del Programa Médico Obligatorio.
Otros casos muy comunes son los de cirugías bariátricas conocidas como bypass gástricos, que tienen el mismo tratamiento legal que la fertilidad asistida, tanto el bypass como la cirugía reparadora posterior deben ser cubiertas en su totalidad.
¿Existen períodos de carencia?
No existen períodos de carencia para las prestaciones que están incluidas dentro del Programa Médico Obligatorio, es decir que las prepagas y obras sociales deben cumplir apenas el paciente tiene el alta como socio o beneficiario sin que transcurra ningún período de tiempo.
¿Es posible reclamar los daños causados por las prepagas u obras sociales en los casos que fue necesario recurrir a la vía judicial?
Si como consecuencia del incumplimiento en las prestaciones por parte de la prepaga u obra social el paciente debió padecer perjuicios, inconvenientes, re agravamiento de alguna patología, se pueden reclamar esos daños. Incluso el daño moral en caso de haber sido sometido a procesos burocráticos excesivos, obligando al afiliado a iniciar un proceso judicial para obtener el reconocimiento de ese derecho.
Debemos insistir que tratándose de una relación de consumo además de las leyes que protegen el derecho de la salud, la relación queda amparada por la ley 24.240, y pudiendo solicitar el daño punitivo con una sanción económica a la obra social o prepaga.